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【麻海新知】糖尿病患者围手术期管理现状及进展|手术期|糖尿病|胰岛素|高血糖|低血糖|药物|

糖尿病是一种慢性多系统疾病,在普通人群中日益流行。据估计,全球约有5.37亿人患糖尿病。预计到2045年,这一数字可能会增加到7亿。在欧洲,大约每11个成年人中就有1人患有糖尿病患者,相当于约6100万人。

许多研究表明,糖尿病患者比非糖尿病患者接受外科手术的概率更高。一项研究表明,1/4手术患者有慢性疾病,与之相关的术后死亡率会增加10倍。真多800多万例患者的分析表明,8%患者患有糖尿病,使其成为第二常见的围手术期伴随疾病。另有研究表明,糖尿病患者占所有手术患者的15%,这些患者的临床情况更为复杂,给医疗卫生系统带来沉重负担。

对糖尿病患者而言,围手术期是一个危险阶段,但作为一个临床难题通常得不到足够重视。不可预知的术前禁食时间、潜在危险的静脉给药(包括胰岛素)以及手术的应激反应,都可能导致不良的术后结果。除人力成本消耗外,还增加住院时间等经济后果。

有许多指南用于指导糖尿病患者的围手术期管理,主要基于专家意见和最佳实践共识,这有时会导致区域级和国际级临床中心采取的临床实践并不相同。不同指南之间的差异,既反映了糖尿病患者围手术期管理证据的缺乏,也反映了使用过时指南的情况。

2024年4月,BritishJournalofAnaesthesia在线刊发来自爱尔兰、荷兰及美国三所医疗中心专家的叙述性综述,旨在总结关于糖尿病患者围手术期管理如何影响临床结果的现有数据,并强调未来对这一重要且经常被忽视的临床群体进行原始研究的优先性。

一、术前管理‍‍‍‍‍‍

1、糖尿病的分型

糖尿病患者的术前评估包含几个要求。其中,糖尿病的分型必须确定。一般来说,糖尿病(如表1所示)分为I型糖尿病(T1DM,胰岛素绝对缺乏,DM1)、II型糖尿病(T2DM,胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,DM2)、妊娠期糖尿病和可归因于其他原因的特定类型糖尿病。最近一篇综述表明,糖尿病的定义在不同的研究中是不同的。不仅糖尿病的定义不同,对血糖控制的定义也不统一,这使得比较不同研究之间的证据变得困难。

通常来说,医院很难区分I型糖尿病患者与II型糖尿病患者。一项回顾性横断面研究(n=2259)显示,如果对I型糖尿病和II型糖尿病患者提供类似的围手术期治疗,I型糖尿病患者的血糖控制效果较差。这也表明,与II型糖尿病患者相比,I型糖尿病患者围手术期血糖峰值浓度较高(11.0[8.2-14.7]vs9.4[7.7-11.7],P<0.001),围手术期高血糖的发生率也较高(63%vs43%,P<0.001),并伴随更频繁的低血糖发作(7.1%vs1.3%,P<0.001)。从这类研究中可清楚地看出,在临床上对I型糖尿病和II型糖尿病之间不同生理和疾病过程的认识还较为肤浅,还需要做更多工作来建立明确的围手术期路径,以安全管理这些患者。

尽管妊娠期和其他类型糖尿病的发病率远低于II型糖尿病和I型糖尿病,但具体类型的鉴别诊断是很重要的。例如,与妊娠期或糖皮质激素诱发的糖尿病相比,胰源性糖尿病患者在围手术期更不稳定。

表1糖尿病的类型分类

2、非胰岛素类药物

术前评估的第二个组成部分是患者目前的用药情况。这些药物可分为胰岛素类和非胰岛素类(表2)。关于术前是否继续使用注射降糖药和口服降糖药(OHD),各种指南相互矛盾,这也反映了缺乏证据来解决这一临床问题。众所周知,其中一些药物的风险是可能导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒。因此,由药剂师对患者的用药情况进行术前审查可能有助于减少用药差错。

一项由160例II型糖尿病门诊手术患者组成的小型随机对照试验,试图回答围手术期是否应该继续口服降糖药。患者被随机分为继续服用OHD或停止服用OHD。他们发现,继续服药组的围手术期血糖水平(均值7.7mmol/L,CI7.2-8.1mmol/L)明显低于停药组(均值8.7mmol/L,CI8.1-9.3mmol/L)。结论提示,持续服用OHD的患者围手术期血糖水平得到更好的控制。然而,该研究样本量小,且仅评估了二甲双胍和磺脲类药物(SUs)。钠-葡萄糖共转运体-2(SGLT-2)抑制剂的潜在副作用并未被提及。

一项单盲多中心随机对照试验对接受非心脏手术的II型糖尿病患者继续服用或停用二甲双胍的效果进行了研究(n=70)。主要观察指标为两组间围手术期血糖和乳酸的差异。他们发现,两组患者的术后血糖相差不大(二甲双胍组8.2mmol/Lvs停用组8.3mmol/L)。他们还发现,尽管术前二甲双胍组的乳酸水平略高(1.5mmol/Lvs1.2mmol/L,P=0.02),但术后乳酸水平无显著差异(1.2mmol/Lvs1.0mmol/L,P=0.18)。研究结论为,在该患者群体中继续应用二甲双胍不会导致低血糖,也不会显著提高乳酸水平。因此,即使是禁食患者,围手术期也应继续服用二甲双胍。

磺脲类药物是自20世纪50年代以来一直在使用的胰岛素促分泌剂。它们的通过与磺脲受体结合,刺激胰腺β细胞释放胰岛素,增加胰岛素分泌,继而导致空腹患者的低血糖。因此,人们普遍接受在手术当天应停止服用这类药物,以避免低血糖风险。我们几乎没有发现有关磺脲类药物围手术期管理的最新证据。

目前,糖尿病研究的一个重点是II型糖尿病患者使用非胰岛素药物的围手术期管理。一项小型随机对照试验(n=90)显示,接受术后加速恢复(ERAS)方案择期手术的II型糖尿病患者的围手术期处理中,胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)利拉鲁肽优于胰岛素。这项研究表明,接受利拉鲁肽治疗的患者表现出更稳定的血糖水平,手术当天需要更少的额外胰岛素和更低的胰岛素剂量,在整个围手术期内额外的胰岛素量更少。

另一组小型随机对照试验(n=70)招募了接受择期心脏手术的II型糖尿病患者。患者随机接受单独胰岛素或胰岛素与利拉鲁肽(0.6mg/d)联合治疗。主要终点是术后第1天到第10天的平均M值(一个派生参数,表明测量的血糖与目标水平接近)。利拉鲁肽+胰岛素组的M值显著低于单纯胰岛素组(利拉鲁肽+胰岛素5.8[IQR=4.4-7.8]vs单纯胰岛素组12.3[IQR=9.4-16.0],P<0.001)。他们得出结论,围手术期加用小剂量利拉鲁肽可能比单用胰岛素更好地控制血糖。

一项多中心开放标签的随机对照试验(n=150)研究了皮下注射利拉鲁肽对接受非心脏住院手术的II型糖尿病患者的影响。作者比较了三种治疗策略,以降低血糖发生和减少对额外胰岛素的需求。其中一组患者在手术前晚上和术晨接受了利拉鲁肽的预用药。另外两组包括葡萄糖-胰岛素-钾输注组和胰岛素注射组。主要结果是手术后1小时的中位血糖水平的差异。他们发现,利拉鲁肽组术后1小时的血糖中位数(6.6[5.6-7.7]mmol/L)分别低于胰岛素输注组(7.5[6.4-8.3]mmol/L,P=0.026)和胰岛素推注组(7.6[6.4-8.9]mmol/L,P=0.006)。

一项在接受心脏手术的成年患者中进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优势试验,研究了皮下利拉鲁肽作为改善血糖控制的辅助剂的使用。主要终点是在手术室给予静脉注射胰岛素以维持血糖>8-10mmol/L的组间差异。他们发现,43%的利拉鲁肽组患者需要胰岛素,而61%的安慰剂组的患者需要胰岛素,两者相差18%(95%CI5.9-30.0,P=0.003)。

另一项多中心随机对照试验(n=280),假设在接受非心脏手术的II型糖尿病患者中,给予二肽基二肽酶-4(DPP-4)抑制剂利格列汀(5mg)联合快速补充胰岛素,与基础胰岛素推注方案相比,接受非心脏手术的II型糖尿病患者血糖控制效果更好。基础给药方案包括每日一次的长效或中效胰岛素以及用餐时使用的短效胰岛素。通常,基础剂量约占每日胰岛素总剂量的50%。他们发现,利格列汀组的平均每日血糖(9.5mmol/L)高于基础推注组(8.8mmol/L,P=0.03)。然而,利格列汀组的患者发生低血糖事件较少(1.6%vs11%,P=0.001),每日需要注射胰岛素的次数较少(2.0vs3.1,P<0.001)。

一项单中心随机对照试验研究了口服西格列汀(一种DPP-4抑制剂)在接受冠状动脉搭桥术的II型糖尿病患者中的使用情况(n=182)。主要结果是术后高血糖(定义为>10mmol/L)患者比例的差异。他们指出,术后重症监护期间西格列汀组和安慰剂组的患者高血糖发生率没有显著差异(75%vs84%,P=0.14,差异=-9%,95%CI-21%-3%)。

SGLT-2抑制剂正越来越多地用于社区中的II型糖尿病患者,因其对心肾功能有益。预计在不久的将来,使用SGLT-2抑制剂的主要适应证将是糖尿病患者的心肾保护作用。尽管很少见,但SGLT-2抑制剂与血糖性酮症酸中毒(EuDKA)有关。有研究表明,手术可能导致EuDKA的产生,因为手术应激反应会增加酮的产生。对1307例接受手术治疗的服用SGLT-2抑制剂患者的回顾发现,非急诊手术和急诊手术的高血糖酮症酸中毒发生率分别为0.2%、1.1%,这是因为非急诊手术坚持了术前指南中停用SGLT-2抑制剂的建议。该药物对围手术期潜在的心肾保护特性的研究正在进行中。

尽管来自围手术期监护中心(CPOC)的指南建议,在手术前和手术当天均停用SGLT-2抑制剂,但来自欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲麻醉和重症监护协会(ESAIC)的最新指南建议,在手术前3天停止使用SGLT-2抑制剂,这反映了对EuDKA的日益关注。这种共识的缺乏更凸显了为这些指南提供信息的临床研究的缺乏。事实上,门诊麻醉协会的共识声明强调了“关于口服降糖药术前管理的证据不足”。

因此,在获得更多数据之前,采取保守做法可能更为明智。当使用SGLT-2抑制剂的患者在不中断用药的情况下进行手术时,应在发生酮症酸中毒时检测血酮水平,术中应使用可变速率静脉输注(VRIII)进行胰岛素治疗,以控制酮类的产生。决定是否继续手术需要权衡利弊,要考虑到酮体血浆水平和其他血气参数,包括pH值和碱剩余/碳酸氢盐。

总之,继续使用二甲双胍或磺脲类药物似乎没有明显益处。在围手术期继续甚至开始应用GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂可能有益,但在进一步研究前,接受择期手术的糖尿病患者应停用SGLT2抑制剂2天。

表2不同学会针对糖尿病患者围手术期管理指南的关键干预措施比较

3、胰岛素

术前管理患者胰岛素的方法有若干种(表2)。最常见的如下:(1)患者继续每天多次注射胰岛素,但在手术前减少剂量;(2)开始可变速率静脉输注;(3)通过泵持续皮下注射胰岛素(CSII);或(4)固定速度静脉注射胰岛素(FRIII),后者仅用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症高血糖性昏迷(HHONK)。

20世纪90年代,提倡将可变速率静脉输注作为Alberti的“葡萄糖胰岛素钾”(GIK)的替代品。尽管Alberti的方案在糖尿病患者围手术期管理方面取得了重大进展,但它有固有局限性,包括由于液体袋中添加了大量药物而导致的高错误风险,而且也很浪费。然而,所有指南都对可变速率静脉输注的固有风险提出了警告,需要在严密的条件下使用例如术中或重症监护环境,因为如果处理不当,会有低血糖或糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险。值得注意的是,I型糖尿病患者通常需要胰岛素来避免DKA的发生。

对于每天多次注射胰岛素的患者,术前胰岛素剂量调整方面各个指南有所不同,这些指南汇总在表2中。大多数指南建议将手术前一天和手术当天的长效胰岛素剂量减少20%~30%,具体取决于胰岛素的使用时间和每天使用一次还是两次。对于预混胰岛素和短效胰岛素,手术前一天通常不需要调整剂量。在手术当天,大多数指南建议将预混胰岛素剂量减半,并在禁食的情况下停止使用短效胰岛素(表2)。

图1CPOC指南内容缩略图

多年来,持续皮下注射胰岛素一直是I型糖尿病患者的主要治疗手段,约15%的I型糖尿病患者使用持续皮下注射胰岛素。它提供一个每小时固定速率的短效胰岛素类似物作为患者的基础胰岛素。作为补充,患者可以根据碳水化合物的摄入量给予足够剂量的胰岛素。与每天多次注射胰岛素相比,它可以改善血糖控制情况,并降低低血糖风险。一项回顾性观察研究表明,与持续皮下注射胰岛素前相比,I型糖尿病患者在持续皮下注射胰岛素后的HbA1c值在1-10年内保持较低水平。CPOC(图1)建议患者,在围手术期继续进行持续皮下注射胰岛素,前提是他们禁食时间较短(不超过一次漏餐)。人们认为持续皮下注射胰岛素更安全,因为它避免了可变速率静脉输注的潜在风险。值得注意的是,大多数胰岛素泵不是为围手术期研发,应监测泵的错位及与电凝器的相互影响。大多数持续皮下注射胰岛素泵的用户手册指出该泵不是为手术室使用而研发。CPOC指南建议,与患者共同讨论围手术期使用持续皮下注射胰岛素的风险收益决策(图1)。

对于使用持续皮下注射胰岛素泵的I型糖尿病患者,作为术前检查的一部分,建议在手术前几天或几周进行基础测试。这意味着在患者禁食的同时,需要观察维持血糖5-10mmol/L所需的胰岛素输注速度。这有助于患者和医疗团队在禁食状态下建立正确的基础输液率。一些指南建议将持续皮下注射胰岛素基础使用率维持在正常水平的80%,而另一些指南则建议将持续皮下注射胰岛素基础使用率维持在正常水平,以抵消手术应激反应引起的高血糖。

最近的一项单中心、开放标签的随机对照试验,比较了在接受择期手术的围手术期需要胰岛素的患者中,使用闭环式皮下胰岛素输送装置与标准胰岛素治疗的效果。闭环式皮下胰岛素给药装置,包含一个连续的血糖监测装置,它将实时的血糖数据传送到持续皮下注射胰岛素泵,持续皮下注射胰岛素泵自主地输送胰岛素以将血糖维持在所需的范围内。患者被随机分为闭环组或对照组,后者根据当地政策接受标准的胰岛素治疗。主要终点是传感器血糖在5.6-10.0mmol/L的目标范围内的时间比例。研究发现,传感器葡萄糖在目标范围内的平均时间比例在闭环组为76%,在对照组为55%(均值差为22.0个百分点,95%CI12-32%,P=0.001)。两组均无低血糖发作。该研究得出结论,在接受手术的需要胰岛素的患者中,闭环皮下胰岛素输送装置可以改善血糖控制,而不会增加低血糖的风险。

4、禁食

有几项研究探讨了糖尿病患者的最佳禁食时间。由于糖尿病会导致经常被漏诊的胃瘫,这方面研究尤其引人关注。前瞻性队列研究表明,尽管遵循了当地的禁食指南,但糖尿病患者胃排空不全的发生率高于非糖尿病患者(48%vs8%,P=0.001)。另一项研究发现,择期患者饱胃率为5%(95%CI2-9%),急诊患者为56%(95%CI50-62%)(P<0.0001),糖尿病是预测饱胃的独立因素(优势比2.3,95%CI1.2-4.6],P=0.012)

胃肠道症状的严重程度与血糖控制水平之间也存在关联。一项范围评估指出,“糖尿病患者禁食时误吸的真实风险尚不清楚”。综述发现,很少有研究涉及糖尿病患者是否有胃误吸风险增加的问题。

5、术前优化

大多数机构都制定了糖尿病患者围手术期管理指南。遗憾的是,指南并不总能得到遵守。一项对英国17家医院进行的区域前瞻性审计发现,国家指南的遵从性很差。例如,他们发现平均禁食时间均值为12h。25例错过两餐或更多餐的患者未能开始可变速率静脉输注。此外,只有8%的患者在接受可变速率静脉输注的同时接受了推荐的基础液体(5%葡萄糖溶于0.45%氯化钠注射液中),尽管87%的糖尿病患者在术前评估门诊就诊,但只有71%的患者记录了他们的HbA1c。

择期病例中糖尿病患者缺乏术前优化。事实上,糖尿病患者在急诊手术围手术期的最佳监护路径仍未能达成共识。一项指南建议,糖尿病患者在等待紧急手术期间应进行可变速率静脉输注,到达手术室时毛细血管血糖应为6-10mmol/L。一项回顾性观察性研究(n=48)发现,尽管急诊手术存在应激反应和炎症,急诊手术当天的HbA1c水平与患者发病前的HbA1c水平一致。

一项手术部位感染的回顾性观察分析试验称,根据HbA1c水平,有相当一部分患者患有未确诊的糖尿病。他们注意到,术前自我报告没有糖尿病患者组(n=69)中有65%(n=45)的患者事实上HbA1c水平>42mmol/L,与糖尿病前期或II型糖尿病一致。另外,他们注意到这个群体大手术后感染率最高(39%)。

这些研究强调了术前血糖控制和术后结果之间的关系。尽管术前血糖优化(例如降低HbA1c)似乎是合理的,但缺乏关于可行性和有效性的研究,需要证实这一建议。

二、围手术期管理

1、血糖控制

麻醉科医师监护糖尿病患者的主要目标是预防高血糖和低血糖,将血糖维持在5-10mmol/L。血糖通常在术后早期达到峰值,这种术后高血糖是并发症的明显危险因素。在一项大型回顾性队列研究中(n=11633),研究围手术期高血糖和胰岛素应用对择期结直肠手术和减肥手术结局的影响,不论术前是否已有糖尿病的诊断,围手术期高血糖患者术后感染的风险显著增加(OR=2.0,95%CI1.63-2.44)。一项多中心前瞻性观察研究进一步强调了这一点,指出术中严重高血糖(>10mmol/L)与开颅手术患者的新发感染独立相关,无论是择期还是紧急开颅手术(OR=4.2,95%CI1.5-11.5,P=0.006)。

CPOC指南建议将血糖维持在6-12mmol/L。关于糖尿病患者围手术期的最佳管理,其数据存在相互矛盾的情况。一项对接受择期或急诊手术的II型糖尿病患者进行的随机多中心试验表明,在围手术期血糖控制方面,基础推注胰岛素方案优于胰岛素浮动计算(平均每日血糖浓度8.7mmol/Lvs9.8mmol/L),也显示出术后并发症的减少。但其他研究表明,过度控制血糖会导致低血糖、病残率和死亡率增加等有害后果。这应该与较高的血糖水平(>10mmol/L)增加术后医院感染风险的数据相权衡。一项前瞻性观察分析指出,术后第1天血糖水平>12.2mmol/L是预测术后医院感染的敏感指标(87.5%),但相对不具特异性(33.3%)。

一项由接受冠状动脉搭桥术(CABG)的糖尿病患者(n=152)和非糖尿病患者(n=150)组成的随机对照试验,评估了改善心脏手术患者预后的血糖控制的最佳水平。高血糖患者被随机分为两组:强化血糖控制组(目标血糖5.6-7.8mmol/L,n=151)或控制水平更保守组(7.8-10.0mmol/L,n=151)。主要结局是并发症发生情况,包括死亡率、伤口感染、肺炎、菌血症、呼吸衰竭、急性肾损伤或重大心血管事件。尽管强化控制组的血糖中位数低于保守组(7.3,IQR6.9-7.7mmol/Lvs8.6,IQR7.9-9.1,P=0.001),但两组综合结局无显著差异(42vs52%,P=0.08)。

一项研究高血糖与手术切口感染之间关系的荟萃分析发现,在手术切口感染中,强化血糖控制方案与传统方案相比有显著益处(OR=0.43,95%CI0.29-0.64,P=0.001)。不出所料,强化组发生低血糖事件的风险显著高于常规组(OR=5.6,95%CI2.6-11.9)。他们的结论是,血糖<8.3mmol/L可降低手术切口感染的风险。冠状动脉旁路移植术患者强化血糖控制与保守血糖控制的成本比较试验(GLUCO-CABG),研究了ICU中接受冠状动脉旁路移植术的糖尿病患者强化血糖控制(5.5-7.8mmol/L)与保守血糖控制(7.9-10mmol/L)的财务成本。他们发现,强化组的中位住院费用低于保守组(39366美元vs42141美元,P=0.040)。ICU研究数据显示,高血糖可能对入院糖化血红蛋白较低的患者危害更大,这提示未来的围手术期研究可以探索个性化的血糖目标。

一项由接受开放肾切除手术的糖尿病患者组成的小型单中心前瞻性观察研究(n=52),评估了长期血糖控制和术后镇痛需求之间的关系。将患者分为血糖控制良好组(HbA1c<6.5%)和血糖控制不佳组(HbA1c≥6.5%)。他们发现,在术后48h内,血糖控制不佳患者芬太尼的用量要高出20%(P=0.007),而且表现出更高的镇痛不良率(89%vs67%,P=0.03),提示术前HbA1c水平可能有助于预测术后镇痛需求。糖尿病患者术后中期(至30天)和远期预后没有得到很好研究。

一项小型随机对照试验(n=151)研究了医院糖尿病团队对接受择期手术的糖尿病患者出院后1年继续随访对HbA1c水平的影响。患者被随机分为持续监护(CC)组或常规监护(UC)组。研究小组发现,1年后持续监护组与常规监护组的HbA1c为8.2vs8.5,这表明医院糖尿病团队的持续随访对长期血糖控制没有额外的影响;需要指出的是,这项研究的质量可能不高。

然而,在术后监护方面,研究再次匮乏,证据大多来自小型、低质量的研究。理想的血糖目标目前还没有明确阐明。对糖尿病患者术后的适当指导和治疗迫切需要更大规模的试验。考虑到患者术前控制、合并症和低血糖或高血糖的倾向,个体化的血糖目标可能更为合适。

2、辅助药物及其对血糖控制的影响

地塞米松

一项随机分层多中心试验研究了地塞米松对围手术期血糖水平的影响(PADDAG试验)。他们评估了接受全身麻醉的择期非心脏手术患者(n=302),接受静脉安慰剂、4mg或8mg地塞米松。将患者分成非糖尿病患者组、I型糖尿病组和II型糖尿病组。主要结果是术后24h内的围手术期血糖情况。他们发现,单次注射地塞米松(4或8mg)对术后24h内的最大血糖没有显著影响,安慰剂组、地塞米松4mg组和地塞米松8mg组血糖分别为10.3(8.1-12.4)mmol/L、12.6(10.3-18.3)mmol/L和13.6(11.2-20.1)mmol/L(P=0.15)。相反,一项回顾性研究(n=1037)比较了接受4、8或10mg地塞米松预防术后恶心呕吐(PONV)的II型糖尿病患者术后血糖与术前值的变化。他们发现在24h内,在PACU接受8或10mg地塞米松的患者血糖水平比接受4mg的患者升高得更为显著(3.2vs2.4mmol/L,P<0.0001)。与4mg剂量的地塞米松相比,更高剂量的地塞米松与围手术期血糖水平的升高相关。

一项明确的多中心、随机、对照、非劣效性试验研究了围手术期静脉给予地塞米松对择期非心脏手术患者术后手术部位感染率的影响(PADDI试验)。他们的主要终点是手术后30d内发生手术切口感染。8880多例患者在麻醉期间随机接受地塞米松8mg或安慰剂静脉注射。在此人群中13%患有糖尿病。地塞米松组和安慰剂组的手术切口感染发生率分别为8.1%和9.1%(经糖尿病状况调整的风险差异为-0.9%,95%CI-2.1-0.3,非劣效性P<0.001)。值得注意的是,地塞米松组术后24h内PONV的发生率为42%,安慰剂组为54%(风险比=0.78,95%CI0.75-0.82)。

糖尿病患者尽快恢复正常饮食十分重要。PONV的发生会延缓糖尿病患者恢复正常饮食,这可能导致血糖控制进一步紊乱,增加酮症酸中毒的风险和胰岛素注射的持续时间,并延误出院时间。

硫酸镁

据推测,镁是通过增加胰岛素与其受体的亲和力、增加胰腺胰岛素的分泌、增强胰岛素介导的葡萄糖摄取、调节肝脏的糖原分解和葡萄糖输出、减少分解代谢激素的释放以及调节葡萄糖向细胞的转运等机制来降低血糖。

一项随机双盲对照试验(n=122)研究了硫酸镁对糖尿病患者心脏手术后的降糖效果。干预组于诱导前20min开始持续静脉滴注硫酸镁15mg/kg·h,持续至术后24h,对照组给予生理盐水。给予镁的患者血糖和胰岛素需求量降低。术后在ICU接受镁治疗的患者平均血糖为8.8(1.5)mmol/L,对照组为9.7(1.5)mmol/L,差异有统计学意义(P=0.003)。

局部麻醉

糖尿病患者使用局部麻醉是有益的。益处包括避免呼吸道并发症,降低PONV发生率,更早恢复饮食,减少胰岛素输注时间,更早下床活动,阿片类药物的减少和住院时间的缩短。综述的结论指出,糖尿病患者发生气管插管困难的风险增加,最重要的因素是肥胖、颈围增加和关节僵硬综合征。

一项小型前瞻性随机对照试验(n=68)研究了腰麻与全麻对行择期全髋关节置换术的糖尿病患者和非糖尿病患者的手术应激反应和围手术期高血糖的影响。与腰麻相比,接受全身麻醉的糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖水平均显著升高。他们得出结论,腰麻可以减弱糖尿病患者和非糖尿病患者对手术刺激的高血糖反应。

糖尿病患者与非糖尿病患者相比,可能存在一些差异,这些差异可能对患者和麻醉医师都有意义,包括较长的阻滞持续时间,理论上增加了神经病变的风险,以及使用导管时可能增加感染风险。

三、可预防的危害‍

应尽量缩短糖尿病患者的住院时间。

2020年的NHS国家糖尿病住院审计(NADIA)伤害报告汇总了4605起对糖尿病患者造成伤害的严重事件。最常见的事件是低血糖,其次是住院DKA、足部溃疡和高渗高血糖状态(HHS)。NaDIA的建议包括,参与首次正确(GIRFT)计划用以优化手术途径,正确识别和转诊糖尿病患者(包括类型),旨在避免DKA和HHS。

按GIRFT糖尿病工作流程所述,限制住院,例如通过门诊手术治疗有可能减少医源性伤害,如胰岛素给药错误。标准化的围手术期治疗路径已被证明对糖尿病患者有益,但需要注意的是,糖尿病仍然是门诊手术后再次入院的危险因素。

四、未来研究方向

未来对这一主题的研究面临的挑战之一是,糖尿病的定义缺乏一致性。这使得很难在巨大患者群体中研究趋势、相关性和围手术期结果。同样显而易见的是,许多可用的建议和指南都基于共识和专家意见撰写,而不是基于I级或II级临床证据。此外,糖尿病患者可用的药物随着新的药物类型出现而不断发展,特别是GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2拮抗剂。因此,缺乏可用的临床数据来评估这些药物,以优化糖尿病患者的围手术期管理。

除了新药,不断发展的可穿戴技术也可能对住院糖尿病患者有益,特别是连续血糖监测传感器,这可能有助于将患者置于虚拟病房。个体化治疗目标和新的糖尿病药物的围手术期应用,可能是未来几年的研究重点。正在进行的“欧洲糖尿病患者围手术期治疗的管理和结果”(MOPED)研究将提供糖尿病患者术后30d全程围手术期的最大前瞻性观察数据。这可能会产生随机对照试验的假设,即术前糖尿病控制不佳的患者是否从术后血糖控制的提高中受益,以及任何特定的麻醉技术或围手术期血糖管理是否有利于更好的术后结果。需要集中于优化糖尿病患者围手术期管理的协调研究网络,来做出更高质量的临床试验,指导最佳实践。

编译:赵景昕校订:王薇

原始文献:CrowleyK,ScanaillPÓ,HermanidesJ,BuggyDJ.Currentpracticeintheperioperativemanagementofpatientswithdiabetesmellitus:anarrativereview.BrJAnaesth.2024.doi:10.1016/j.bja.2024.02.039.

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